Erik Belfrages föreläsning 11/10

　

Erik Belfrage


Barn- och ungdomsläkare
Stockholm 2013-10-11



Vad gör ni när det krånglar ?

Tar fler och nya prover efter konsultation med expert ?

Ordnar kuratorskontakt?

Funderar över personlighetsdrag hos patienten?
Stockholm 2013-10-11


　

Mångårig värk i knän utan objektiva fynd

Sympatikusblockad "på prov"

Efter det invalidiserande ryggvärk – inga objektiva fynd

Till barnklinik för vidare utredning

Sängliggande och rullstolsbunden

Glad men svårmobiliserad. Insatser från sjukgymnast och barnpsykteam



Stockholm 2013-10-11

Fundera över:

1.Vad behöver vi veta mer ?

2.Vilka frågor bör då ställas ?

3.Vilka mer undersökningar/ utredningar bör göras ?

Stockholm 2013-10-11

HIV sedan födelsen

Ensam moder med stora svårigheter att klara såväl egen som flickans behandling.

Svårt att klara skolan vid skolstart, okoncentrerad. Vredesutbrott. Fosterhems- placeras och utreds med diagnos mild mental retardation. Fortsatta stora beteendeproblem. Växlande placeringar via socialtjänst

Vid 16 åå: klarar nu att på egen hand sköta sin medicinering. Klarar med stöd skola och tennis. Fortsatta stora beteendeproblem.

Stockholm 2013-10-11 Fundera över: 1.Vad behöver vi veta mer ? 2.Vilka frågor bör då ställas ? 3.Vilka mer undersökningar/ utredningar bör göras ?



Stockholm 2013-10-11

I Normalbefolkningen :

ADHD 5-8 %

AST 1-3 %

Bipolär Sjd 2-8%

Svag begåvning 2-10 %

Depression 5-15 %

OCD/Tvång3-5 %

Om kronisk sjukdom högre %, spec. om CNS-engagemang ( EP, grav prematuritet, kromosomavvikelser)

Stockholm 2013-10-11

NEJ!

•ST , ADHD kan gå "oupptäckt" till vuxen ålder.

•lickor kommer mycket senare till utredning/diagnos

•n del beteenden liknar förstärkta "vanliga" tonårsbeteenden.

Skolvägran , depression eller följsamhetsproblem vid behandling kan vara debutsymptom

Stockholm 2013-10-11

När det krånglar kring följsamhet med behandling , mottagnings tider etc.

Oförklarlig smärta eller andra symptom

Diskrepans mellan objektiva fynd och besvär

Rigida föreställningar om orsaker till besvär

 Vid känd eller sannolik heriditet för NP



Stockholm 2013-10-11

•Sök inte primärt efter diagnos ( ADHD, AST etc)

•Vad i livet fungerar och vad fungerar inte ?

•Fundera över egenskaper och förmågor:


Exekutiva funktioner

Aktivitetsnivå Impulsivitet

Kognitiv förmåga

Flexibilitet - låsningar Kravkänslighet

"En sak i taget"

Blyghet, kroppsintegritet

Tvång

Tics

Samspelsförmåga
Stockholm 2013-10-11

Planeringsförmåga

Förmåga att starta/ komma igång

Förmåga att slutföra

Att kunna byta aktivitet / fokus

Att kunna koncentrera sig

Arbetsminne



Stockholm 2013-10-11

Hur kan "hyperaktivitet" yttra sig? Märkbar? Inre rastlöshet?

Hypoaktivitet

Impulsreglering



Stockholm 2013-10-11

Att se helheter och inte fastna i detaljer

Att se det väsentliga

Att förstå att och hur andra människor tänker

Att förstå konsekvenser av sitt handlande

Förmåga till turtagning och ömsesidighet

Att kunna växla spår

Stockholm 2013-10-11

Smygande debut av knävärk sedan 2 år

Ökande stor skolfrånvaro

Utredning visar ingen påvisbar inflammation , ANA gränsvärde .Ledstatus väs ua, ngt trycköm över patella.

Via privat läkare sänt blodprover till Tyskland med besked om olika mineralbrister och trolig Borrelia

Familjen önskar nu att flickan utreds vidare och behandlas.



Stockholm 2013-10-11

Fundera över:

1.Vad behöver vi veta mer?

2.Vilka frågor bör då ställas?

3.Vilka mer undersökningar/ utredningar bör göras?

Stockholm 2013-10-11

ADHD : Metylfenidat vs Atomoxetin

Astma : Beta-2 vs Inhal.steroid

Fundera över skillnader ur den unges perspektiv:

Stockholm 2013-10-11

NP-svårigheter är vanligt. Om "gråzon" beaktas 10-15%

Ännu fler om ångest-depression beaktas

Vanligare hos ungdomar med kronisk sjukdom

Lätt att känna igen med rätt anamnes

Ta hänsyn till svårigheterna – kan ge bättre följsamhet

Remiss till utredning särskilt om annat än följsamhet är påverkad.



Stockholm 2013-10-11

Nyinvandrad från afrikanskt land vid10 åå, adopterad av biologisk faster

Hiv-infektion upptäckt vid hitkomsten

Lär sig svenska snabbt , klarar skolan bra med hjälp av faster, hittar vänner. Inga problem med Hiv-behandling.

Efter en termin i gymnasiet plötsligt stigande virusvärden



Stockholm 2013-10-11

Fundera över:

1.Vad behöver vi veta mer?

2.Vilka frågor bör då ställas?

3.Vilka mer undersökningar/ utredningar bör göras?

Stockholm 2013-10-11

Debut som 9-åring ,god effekt av predclysma

Därefter lugnt några år

Nytt skov 14 åå ,behandlat med p.o. kortison

Vägrar sedan annan medicinering ,behandlar sig nu med strikt diet (vegan och glutenfri kost )

Säger sig må bra, går ner i vikt, förhöjt CRP, vägrar coloscopi

Stockholm 2013-10-11

Charlotte Nylanders föreläsning 11 oktober 2013

　

Sårbarhet bland ungdomar med kroniska sjukdomar


Charlotte Nylander

Läkare, Barn- och Ungdomskliniken Sörmland

Doktorand, Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa Uppsala Universitet


Mångfacetterad sårbarhet bland ungdomar med kroniska sjukdomar - omgivningsrelaterade, utvecklingsneurologiska och endokrina perspektiv
Omgivningen Utvecklingsneurologi

Endokrinologi


Syfte
•Att fördjupa kunskaperna inför mötet med den kroniskt sjuke ungdomen

•Att belysa sårbarheten bland ungdomar med kroniska sjukdomar
Disposition
1. Ungdomar med kroniska sjukdomar

2. Riskbeteende och skyddsfaktorer
3. Neuropsykiatrisk komorbiditet ?


Träffar du ungdomar med

kroniska sjukdomar regelbundet?

Röd: Nej

Gul: Ibland

Grön: Ja

•DM sedan 2003

•1/2, separerade föräldrar
•"Socialt struligt"


•Flera remisser till BUP: 2004, maj 2007 (intox), okt 2007 (intox), juni 2008 (intox)
Fall, Emelie -94
•Flera riskfaktorer: alla alkoholintoxer

röker

tidig sexualdebut

stor skolfrånvaro i perioder

•Alltid glömt många doser

•Pump sedan 2004

•HbA1c 11-12% 2007-2008
Fall, Emelie -94 forts
•Träffade henne på diabetesläger mars 2008

•Besök ca var 6e vecka

•HbA1c 8,5-9,5%

•BUP-utredning våren 2009

•Diagnos
Fall, Emelie -94 forts

?
Hur stor andel av våra ungdomar

har en kronisk sjukdom?

Grön: 2%

Gul: 10%

Röd: 25%
1. Kronisk sjukdom
Kronisk sjukdom bland 10-25%

•Astma, allergi, IBD, diabetes, epilepsi, hjärtfel, cancer, reumatologi etc

•ADHD, Asperger, inlärningsproblem etc
1. Kronisk sjukdom
•I tidigadolescens?

•I mellanadolescensen?

•I senadolescensen?
Biologiskt vs psykosocialt?? 2013-10-11 Paradigmskiftet , Sthlm

12 Ungdomsåren	Tidig 10-13/14 år	Mellan 13-17 år	Sen 17-20- 23 år
Biologi	Pubertets-utveckling startar	Avplanande kroppsutveckling	Vuxen kropp
Kognition Identitet Autonomi	Tänker mest konkret, här och nu men begynnande abstrakt tänkande Omnipotens och osårbarhet Störd och förändrad body image	Vem är jag egentligen? Identitetsutvecklingen maximal. Romantiska relationer. Rollspel och experimenterande med olika livsstilar Åter till konkret tänkande vid stress	Framtiden blir verklig. Pessimism. Yrkesval och livsstilsval baserade på egen kompetens och intresse
Sociala arenan	Familjen och föräldrarevolten dominerar. Diskussioner, argumenterande, fantiserande och drömmande.	Duger jag? Jämnåriga den viktigaste arenan Flockbeteende.Vill vara unik. Platsar jag bland de jämnåriga? Experimentlusta	Innehållet i relationer blir viktigt. Föräldrar, sjukvården och viktiga vuxna åter som samtalspartners
Sexualitet	Utforskande av den egna kroppen	Romantiska fantasier. Testar flirtande och sexuella relationer	Inleder stabila relationer med ömsesidighet.

Karin Ahlbergs föreläsning 11 oktober 2013

　

Ungdomsmedicin och verktyg


Karin Ahlberg

11 oktober 2013

Stockholm


Sokrates
•Våra dagars ungdom älskar lyx. Den uppträder ohövligt, föraktar auktoriteter, har ingen respekt för äldre människor och pratar när den borde arbeta. De unga reser sig inte längre upp när äldre personer kommer in i ett rum. De säger emot sina föräldrar, skryter på bjudningar, glufsar i sig efterrätten vid matbordet, lägger benen i kors och tyranniserar sina lärare.




William Shakespeare quotes
•I would there were no age between ten and three-and-twenty, or that youth would sleep out the rest; for there is nothing in the between but getting wenches with child, wronging the ancientry, stealing, fighting



•
William Shakespeare quotes
•Youth is full of sport, age's breath is short; youth is nimble, age is lame; Youth is hot and bold, age is weak and cold; Youth is wild, and age is tame.


Ungdomsmedicin behövs det?
•Hur ska man göra för att ungdomarna ska sluta lura oss och mixtra med proverna?

•17 årig kille med muskledystrofi kommer in med "bubbel i hjärtat" när han ligger ned…kan ju vårdas på hjärtavdelning (= nästan vuxen)

•17åring gravid i v 20 kommer in med huvudvärk och kräkningar , misstänkt sinustrombos….typisk medicinpatient och graviditet är ju kvinnoklinikens bord



Hur många ungdomar finns?
•Nya sjukdomsgrupper

•Nya överlevare


Sjuklighet under ungdomsåren
•10 % minst

•Ökar

• Psykiska sjukdomar debuterar

•Komorbiditet psykiska sjukdomstillstånd och NP-tillstånd

•Sluten psykiatrisk vård för unga


Könsskillnader i sjuklighet
•Flickor 16-24

–högre incidens depressioner, ångesttillstånd

–Fler självmordsförsök

–Ökade krav på högre utbildning

–Fokusering på utseendet

Figur 5. Dödlighet och dödsorsaker under första levnadsåret Antal döda per 100 000 levande födda, uppdelat efter dödsorsak. Flickor och pojkar under första levnadsåret, perioden 1990 – 2010. 0 100 200 300 400 500 600 7001990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 Övrigt Perinatal Medfödda skador Plötslig spädbarnsdöd Flickor Antal per 100 000 0 100 200 300 400 500 600 7001990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 Pojkar Antal per 100 000



Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen

Publicerad i rapporten "Folkhälsan i Sverige, Årsrapport 2012"
Figur 6. Dödlighet och dödsorsaker bland barn 1 – 14 år Antal döda per 100 000 efter dödsorsak och år. Flickor och pojkar 1 – 14 år, perioden 1990 – 2010. Åldersstandardiserade tal. 05 10 15 20 25 301990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 Övrigt Medfödda skador Hjärt-kärl Cancer Fordonsolyckor Olyckor Flickor 05 10 15 20 25 301990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 Pojkar Antal per 100 000 Antal per 100 000 Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Publicerad i rapporten "Folkhälsan i Sverige, Årsrapport 2012"

Figur 7. Dödlighet och dödsorsaker bland unga 15 – 24 år Antal döda per 100 000 efter dödsorsak och år. Kvinnor och män 15 – 24 år, perioden 1990 – 2010. Åldersstandardiserade tal 0 10 20 30 40 50 60 70 801990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 Män Antal per 100 000 0 10 20 30 40 50 60 70 801990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 Övrigt Alkohol** Självmord Övr Olyckor Fordonsolyckor Cancer Hjärt-kärl Kvinnor Antal per 100 000 Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Publicerad i rapporten "Folkhälsan i Sverige, Årsrapport 2012"



Depression och självmordsförsök
Figur 33 Vårdade inom psykiatrisk slutenvård Antal personer per 100 000 invånare i olika åldersgrupper som vårdats inom allmänpsykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård, perioden 1990 – 2010 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 0001990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 0-14 15-24 25-44 45-64 65-w Kvinnor Antal per 100 000 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 0001990 -92 -94 -96 -98 -00 -02 -04 -06 -08 2010 Män Antal per 100 000



Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen.

Publicerad i rapporten "Folkhälsan i Sverige, Årsrapport 2012"
Ungdomsåren har betydelse för hälsan i vuxen ålder
•Knappt 2/3 av tidiga dödsfall

•1/3 av sjukdomsmängden


World Development Report 2007, World Bank 2007
FN´s Barnkonvention artikel 24
…..rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa…….
"Trender"
•Hemmasittare

•Spela

•Vad gör internet med våra hjärnor

•Multitasking

•Överdrivet sportande / tränande


Hemmasittare
Ensamkommande barn och ungdomar
•2012 kom 2900

• 1800 pos besked


416 avslag 320 avslag, annat land

LT nr34-35 2013 Svenberg K
Avhandling Linda Beckman (KAU) Ungdomars nätvanor
•Enkätundersökning åk 7 o 9

–Social medier som fb 87%

–Musik 65%

–Videoklipp 60%

–Läsa blogg 33%


Vanliga symtom i gymnasieåldern
•Stress

•Trötthet

•Huvudvärk, yrsel

•Depressioner, "ångest"

•Sömnstörningar

•Ätstörningar, illamående

•Muskuloskeletala problem

•Hud -acne

•Smärta


Behövs undomsmedicin?
•OLIVIA 15 ÅR


VIKTIGT FÖR UNGDOMEN ÄR:
•KUNSKAP

•LYSSNA

•ÄRLIG

•ANAMNES

•RESPEKT

•FÖRÄLDRAR

•SEKRETESS

•INTEGRITET



Ungdomsårens uppgift
•Individuation/identitetsutveckling

•Autonomi, självständighet

•En träningsperiod för vuxenlivet

•Träning innebär att man är okunnig och oskicklig vid start men blir allt bättre!


　
•Kunna klara sig själv rent praktiskt

• Föräldrar och unga ha omdefinierat sina roller mot varandra

•Ha realistiska framtidsplaner baserat på intressen, kompetens &självkännedom

•Någon eller några utanför familjen man har tillit till/älskar/litar på, ömsesidig omtanke

•Integrerat sexualitet i livet



I 20 års åldern bör man
Utveckling på flera plan: Bio psyko social utveckling
•Kropp

•Själ

•Omgivning/socialt nätverk



2013-10-13 Paradigmskiftet , Sthlm

31 Ungdomsåren	Tidig 10-13/14 år	Mellan 13-17 år	Sen 17-20- 23 år
Biologi	Pubertets-utveckling startar	Avplanande kroppsutveckling	Vuxen kropp
Kognition Identitet Autonomi	Tänker mest konkret, här och nu men begynnande abstrakt tänkande Omnipotens och osårbarhet Störd och förändrad body image	Vem är jag egentligen? Identitetsutvecklingen maximal. Romantiska relationer. Rollspel och experimenterande med olika livsstilar Åter till konkret tänkande vid stress	Framtiden blir verklig. Pessimism. Yrkesval och livsstilsval baserade på egen kompetens och intresse
Sociala arenan	Familjen och föräldrarevolten dominerar. Diskussioner, argumenterande, fantiserande och drömmande.	Duger jag? Jämnåriga den viktigaste arenan Flockbeteende.Vill vara unik. Platsar jag bland de jämnåriga? Experimentlusta	Innehållet i relationer blir viktigt. Föräldrar, sjukvården och viktiga vuxna åter som samtalspartners
Sexualitet	Utforskande av den egna kroppen	Romantiska fantasier. Testar flirtande och sexuella relationer	Inleder stabila relationer med ömsesidighet.